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2019年辽宁省脑卒中高危人群和干预项目筛查表 (适用于选定的(既往)城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样调查 *知情提醒:请确认被随访者已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。

一、基本信息

二、生活方式

三、家族史

四、*本次调查期间主要病史及控制情况

4.1脑血管病史
注:两次发病时间应相隔28天以上,如有二次及以上发病者,请单独记录)
MRS评分(脑血管病患者填写)
内容(单选) 评分值
0
1
2
3
4
5
4.2 心脏病
4.3 高血压
次/周
4.4 血脂异常
4.5 糖尿病
4.6 恶性肿瘤

五、本次调查期间血管病变的外科手术或介入治疗情况

5.1 颈动脉
5.2 冠状动脉
5.3 出血性卒中外科干预

六、体格测量

6.1 一般体征
6.2 血压(同侧,需测量3次)
6.3 心脏听诊

七、心电图(心脏听诊有心律不齐者必做项目)

八、心脑血管病流行病学调查目标人群

九、是否为高血压患者

十、实验室检查

十一、颈超检查结果

异常类型 异常项目 责任病灶部位
左侧 右侧
颈总 窦部 颈内 锁骨下动脉SA 椎动脉VA 颈总 窦部 颈内 锁骨下动脉SA 椎动脉VA
IMT 增厚(≥1.0mm)
斑块 数量
部位
形态
溃疡
回声
狭窄或闭塞 狭窄率
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