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2019年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群随访表
(适用于社区、乡镇脑卒中高危人群满6个月、12个月时随访和中危人群满12个月时随访使用)
*知情提醒:请确认被随访者已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。
随访单位名称:
__________
本次调查时间:
随访人员:
__________
联系电话:
__________
一、基本信息(共2项)
1.1、人口学信息
条形码
被访者姓名
身份证号
手机号
随访轮次(距离建档时间)
6个月
12个月
1.2、本次调查时状态
调查方式
面对面
电话
(限中危人群随访、高危人群6个月随访)
本次调查是否为被调查者本人
是
否
-提供信息与被调查者之间关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他
是否失访
否
是
-失访原因
失去联系
拒绝参加调查
其他
是否死亡
否
是
-死亡时间
-死亡原因
脑卒中
出血性脑卒中
缺血性脑卒中
不详
冠心病
恶性肿瘤
呼吸系统疾病
损伤和中毒
其他
不详
二、随访期间生活方式(共7项)
运动情况
经常运动
(相当于快步走的中等强度运动,且每周≥3次、每次≥30分钟,包含中度、重度体力劳动者)
缺乏运动
(不符合上述经常运动标准者)
主动吸烟情况
现在吸烟
已经戒烟
从不吸烟
每天吸
不是每天吸
1)您从
周岁开始每天吸烟;
2)您现在平均每天吸
支机制卷烟;
3)如果您吸旱烟,1年消耗
斤烟草;
1)您以前是否曾经每天吸烟:
是
否
您从
周岁开始每天吸烟;
2)您现在平均每天吸
支机制卷烟;
3)如果您吸旱烟,1年消耗
斤烟草;
1)您以前是否曾经每天吸烟:
是
否
您从
周岁开始每天吸烟;
2)您停止吸烟的时间:
饮酒情况
不饮酒
少量饮酒
经常饮酒(白酒≥3次/周,每次≥2两)
饮食口味
偏咸
偏淡
适中
饮食习惯-荤素
偏荤
偏素
适中
饮食习惯-吃蔬菜
(每日食用6两蔬菜)
≥5天/周
3-4天/周
≤2天/周
饮食习惯-吃水果
(每日食用4两水果)
≥5天/周
3-4天/周
≤2天/周
下一步
三、本次随访期间血管病变的外科手术或介入情况(共6项)
3.1 颈动脉
支架术(CAS)
否
是
左
右
双侧
手术时间
内膜剥脱术(CEA)
否
是
左
右
双侧
手术时间
颅内外血管搭桥术
否
是
手术时间
3.2 冠状动脉
介入术(PCI)
否
是
手术时间
搭桥术(CABG)
否
是
手术时间
3.3 出血性卒中外科治疗
是否接受过出血性卒中外科干预
否
是
治疗方式:
手术时间:
下一步
四、随访期间主要病史及控制情况(共5项)
4.1 脑血管病
随访期间有无新发脑血管病事件
无
有
脑血管病类型
脑梗死
蛛网膜下腔出血
脑出血
短暂性脑缺血发作(TIA)
发病次数
次
随访期间第1次发病时间:
就诊机构级别:
省级医院
地市级医院
县级医院
社区或乡镇卫生机
主要诊断:
脑梗死
蛛网膜下腔出血
脑出血
短暂性脑缺血发作(TIA)
诊断依据:
脑部CT
脑部MRI
临床表现(症状、体征)
住院期间是否接受康复治疗:
否
是
出院后是否接受康复治疗:
否
是
注:两次发病时间应相隔28天以上,如有二次及以上发病者,请单独记录)
MRS评分(脑血管病患者填写)
内容(单选)
评分值
完全无症状
0
尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活
1
轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活
2
中度残疾,需部分帮助,但能独立行走
3
重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身日常生活需求
4
严重残疾,持续卧床、二便失禁,需持续护理和关注,日常生活完全依赖他人
5
4.2 心脏病
随访期间是否新发心脏病
无
有
首次确诊时间:
心脏病类型:
冠心病
心绞痛
心肌梗死
无症状冠脉狭窄
房颤
阵发性
持续性
未知
瓣膜性心脏病
其他
具体不详
就诊机构级别:
省级医院
地市级医院
县级医院
社区或乡镇卫生机
诊断依据:
心肌酶升高
心电图异常
冠脉造影
临床表现
如果有房颤(包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者):
是否服用抗栓药物
否
是
用药品种:
华法林
新型抗凝剂
阿司匹林
氯吡格雷
其他
用药情况
规律
不规律
4.3 高血压
是否有高血压(包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者)
无
有
近两周是否服降压药:
否
是
用药类型:
利尿药
钙拮抗剂
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
α,β受体阻滞剂
ACEI
ARB
其他
用药情况:
规律
不规律
您是否有时忘记服药:
否
是
您是否有时不注意服药:
否
是
当你自觉症状改善时,你是否曾停止服药?
否
是
当你服药后自觉症状更糟糕时,你是否曾停止服药?
否
是
血压控制情况
达标
不达标
不清楚
是否为随访期间新发现高血压
否
是
确诊时间
4.4 血脂异常
是否有血脂异常(包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者)
否
是
血脂异常类型
高胆固醇
高甘油三酯
高LDL-C
低HDL-C
不详
近三个月是否服用调脂药
否
是
他汀类
贝特类
其他
您是否有时忘记服药:
否
是
您是否有时不注意服药:
否
是
当你自觉症状改善时,你是否曾停止服药?
否
是
当你服药后自觉症状更糟糕时,你是否曾停止服药?
否
是
血脂控制情况
达标
不达标
不清楚
随访期间是否新发现有血脂异常
否
是
确诊时间
4.5 糖尿病
是否为糖尿病患者(包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者)
否
是
目前是否应用降糖药
否
是
服降糖药
胰岛素
其他
您是否有时忘记服药:
否
是
您是否有时不注意服药:
否
是
当你自觉症状改善时,你是否曾停止服药?
否
是
当你服药后自觉症状更糟糕时,你是否曾停止服药?
否
是
血糖控制情况
达标
不达标
不清楚
随访期间是否新发现有糖尿病
否
是
确诊时间
下一步
五、体格检查(共4项)
*高危人群12个月随访必做
5.1 一般体征
(下述数据精确到小数点后1位)
身高:
cm
体重:
kg
BMI:
腰围:
cm
臀围:
cm
颈围:
cm
5.2 血压(右侧,测量3次)
第一次:
收缩压SBP:
mmHg
舒张压DBP:
mmHg
脉搏:
次/分
第二次:
收缩压SBP:
mmHg
舒张压DBP:
mmHg
脉搏:
次/分
第三次:
收缩压SBP:
mmHg
舒张压DBP:
mmHg
脉搏:
次/分
平均值:
收缩压SBP:
mmHg
舒张压DBP:
mmHg
脉搏:
次/分
5.3 心脏听诊
心脏杂音
否
是
心律
整齐
不齐
5.4 心电图
检查结果
正常
异常
异常类型
房颤
其他类型
下一步
六、实验室检查(共2项)
*高危人群12个月随访必做
6.1 血糖
空腹血糖:
mmol/L
糖化血红蛋白:
%
6.2 血脂
甘油三酯:
mmol/L
胆固醇:
mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇:
mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇:
mmol/L
完成
*请认真核实以下信息,确认后将不能在更改。
单位名称
随访人员
联系电话
随访时间
确认
调查完成
提交成功
退出成功
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