随访系统

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2019年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群随访表（适用于社区、乡镇脑卒中高危人群满6个月、12个月时随访和中危人群满12个月时随访使用） *知情提醒：请确认被随访者已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。

随访单位名称: __________

本次调查时间:

随访人员: __________

联系电话: __________

四、随访期间主要病史及控制情况（共5项）

4.1 脑血管病

随访期间有无新发脑血管病事件无有

MRS评分（脑血管病患者填写）

内容（单选）	评分值
完全无症状	0
尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活	1
轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活	2
中度残疾，需部分帮助，但能独立行走	3
重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求	4
严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人	5

4.2 心脏病

随访期间是否新发心脏病无有

4.3 高血压

是否有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者）无有

是否为随访期间新发现高血压否是

确诊时间

4.4 血脂异常

是否有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者）否是

随访期间是否新发现有血脂异常否是

确诊时间

4.5 糖尿病

是否为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者）否是

随访期间是否新发现有糖尿病否是

确诊时间

五、体格检查（共4项） *高危人群12个月随访必做

5.1 一般体征 (下述数据精确到小数点后1位)

身高： cm 体重： kg BMI：腰围： cm 臀围： cm 颈围： cm

5.2 血压（右侧，测量3次）

第一次：收缩压SBP： mmHg 舒张压DBP： mmHg 脉搏：次/分

第二次：收缩压SBP： mmHg 舒张压DBP： mmHg 脉搏：次/分

第三次：收缩压SBP： mmHg 舒张压DBP： mmHg 脉搏：次/分

平均值：收缩压SBP： mmHg 舒张压DBP： mmHg 脉搏：次/分

5.3 心脏听诊

心脏杂音否是

心律整齐不齐

5.4 心电图

检查结果正常异常

异常类型房颤其他类型

六、实验室检查（共2项） *高危人群12个月随访必做

6.1 血糖

空腹血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： %

6.2 血脂

甘油三酯： mmol/L 胆固醇： mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇： mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇： mmol/L

一、基本信息（共2项）

二、随访期间生活方式（共7项）

三、本次随访期间血管病变的外科手术或介入情况（共6项）

四、随访期间主要病史及控制情况（共5项）

五、体格检查（共4项） *高危人群12个月随访必做

六、实验室检查（共2项） *高危人群12个月随访必做