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2019年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群随访表 (适用于社区、乡镇脑卒中高危人群满6个月、12个月时随访和中危人群满12个月时随访使用) *知情提醒:请确认被随访者已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。
随访单位名称: __________
本次调查时间:
随访人员: __________
联系电话: __________

一、基本信息(共2项)

1.1、人口学信息
1.2、本次调查时状态

二、随访期间生活方式(共7项)

三、本次随访期间血管病变的外科手术或介入情况(共6项)

3.1 颈动脉
3.2 冠状动脉
3.3 出血性卒中外科治疗

四、随访期间主要病史及控制情况(共5项)

4.1 脑血管病
注:两次发病时间应相隔28天以上,如有二次及以上发病者,请单独记录)
MRS评分(脑血管病患者填写)
内容(单选) 评分值
0
1
2
3
4
5
4.2 心脏病
4.3 高血压
4.4 血脂异常
4.5 糖尿病

五、体格检查(共4项) *高危人群12个月随访必做

5.1 一般体征 (下述数据精确到小数点后1位)
5.2 血压(右侧,测量3次)
5.3 心脏听诊
5.4 心电图

六、实验室检查(共2项) *高危人群12个月随访必做

6.1 血糖
6.2 血脂
*请认真核实以下信息,确认后将不能在更改。
调查完成
提交成功
退出成功
请确认表单信息填写是否正确